診療記録等（カルテ）の開示について

当院では、「より良い医療における、患者様との信頼関係の構築」をめざし、診療情報（診療録、検査結果、各種医療画像 等）の開示を行っております。

１．開示申請の手続き

申請者は必要書類をご確認いただき、1階受付窓口へご持参ください。
その後、「診療記録等の開示申請書」をご記入いただきます。
※事前のご記入も可能です。

診療記録等の開示申請書

なお、原則として、電話・郵送での手続きは行っておりません。
ただし、感染症の流行時期はご希望により郵送で対応いたします。
（郵送の場合、通常より時間がかかりますのでご了承ください。）

該当申請者と必要書類

該当申請者	必要書類
患者様ご本人（満18歳以上）	患者様ご本人の身分証明書※1
患者様ご本人（15歳以上18歳未満）	患者様ご本人の身分証明書 ご家族の同意書（15歳未満は不要※2） 続柄を証明する戸籍謄本等
患者様から開示の代理権を与えられたご家族	ご家族の身分証明書 患者様ご本人の同意書 続柄を証明する戸籍謄本等
弁護士・保険会社	申請者の身分証明書 患者様ご本人の同意書
ご遺族（配偶者、子、父母、及び3親等以内のご家族）	申請者の身分証明書 患者様ご本人の戸籍謄本等

※1．身分証明書（原本のみ）できるだけ写真付きの証明書をご持参ください。
（例）運転免許証、写真付きマイナンバーカード、パスポート、在留カード等
※2．15歳未満の方は、3親等以内のご家族が申請にお越しください。
※3．ご家族：当該患者の父母・配偶者、及び子供

ご本人以外の申請に際し、必要な同意書や委任状は申請書に付与されていますが、任意の様式でも構いません。

開示申請の流れ

1. 診療記録等の開示の申請
   必要書類のご提出
   診療記録等の開示申請書の記入
2. 個人情報の開示のため、院内での承認
3. 診療記録等の開示決定通知書の郵送
   開示書類（複写）代の請求
4. 通知書・身分証明書ご持参の上、ご来院、お支払い
5. 開示書類（複写）の交付

原則として、申請書を受理した日から起算して14日以内に決定通知書を郵送いたします。

なお、場合により診療録等の開示全て、または一部の開示に応じられないことがありますので、ご了承ください。
（例）診療記録等の保存期間が過ぎている場合　等

3．開示費用について

（税込）

開示手数料	1申請につき	3,300円
開示に関する 主治医の補足説明	1時間（30分ごとに1/2加算）	11,000円
診療記録等の写し	A4用紙一枚	22円/枚
電磁的記録提供 （CD-Rでの提供）	1申請につき	110円
診療記録の閲覧	30分ごと（最長1時間）	3,300円
回答書	診療科ごと	11,000円
X線・CT・MRI・超音波画像等	一般撮影・CT・MRI（1～3種類）　1枚につき	3,300円

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※超音波画像（感熱紙）ご希望の場合、　1,650円

 

4．その他

ご不明な点がございましたら、下記までご連絡ください。

お問合せ先

〒169-0073　東京都新宿区百人町1-24-5
医療法人社団広恵会　春山記念病院
事務部　診療情報管理室

電話番号：03-3363-1661　内線：117
受付場所：1階受付窓口
受付時間：月～金曜 8時45分～16時45分
土曜 8時45分～15時45分
（日曜・祝日は受付しておりません）